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湖南醫保進入“打包付費”新時代 提升群眾“醫保獲得感”

來源：湖南日報 ? 2022-03-11 15:35:10

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。未來，醫保支付將更科學、更精細。

3月10日，全省DRG/DIP支付方式改革三年行動暨長株潭區域統籌推進DRG改革啟動大會在長沙召開，這標志著全省DRG/DIP支付方式改革三年行動全面推進，長株潭區域統籌推進DRG改革工作全面啟動。

3年后，這兩套針對住院行為進行醫保支付的新模式，將引領湖南醫保進入“打包付費”新時代，更將進一步提升人民群眾的“醫保獲得感”。

傳統支付方式有弊端，改革勢在必行

患者就醫住院過程中，用多少項目結算多少費用，患者和醫保基金根據實際費用分別承擔各自需要支付的部分。這是以往我國醫保傳統的支付方式：按項目收費。

隨著人民群眾生活水平不斷提高，看病就醫剛性需求逐漸釋放，傳統支付方式的弊端也越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。這不僅造成醫療資源浪費，還讓參保人多花錢，醫保基金多支出。

在此背景下，2019年和2020年，國家正式啟動DRG和DIP支付方式改革試點。

何謂DRG/DIP支付方式?總的來說，它是兩套針對住院行為進行醫保支付的具體模式。通俗地講，兩者均為“一口價”打包付費的方式。

DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費。也就是說，根據疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關組，通俗地稱以“病組”為單元，每一個診斷相關組確定統一付費標準。

DIP付費，即按“病種”分值付費，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值，形成支付標準。

也就是說，DRG/DIP付費是以“病組”或“病種”為單元來“打包”付費，超出“打包”部分的費用由醫院自行承擔。與傳統按項目付費相比，DRG/DIP付費是一種更科學、更精細的醫保支付模式，能夠幫助醫院在進行費用管理的同時，兼顧臨床發展。

“這是貫徹落實黨中央、國務院關于醫保工作決策部署的具體舉措，是實現醫保基金收支平衡的關鍵，是推動公立醫院高質量發展的重要契機，是提升群眾醫保獲得感的現實要求。”省醫療保障局黨組書記、局長王運柏表示。

“一口價”打包，惠及三方

乍一看，醫保支付方式改革是醫保基金跟醫院之間的關系，跟普通參保人關系不大。其實，這項改革惠及三方。

“這將促進醫院主動規范醫療服務、控制成本，進一步提高疾病診治能力。”省醫療保障局醫藥服務管理處處長鄧潔云表示，對醫療機構來說，原來靠量增收和擴張床位規模的時代結束了，將倒逼醫院進行提質控費增效。醫保部門在考核醫療機構服務質量的基礎上，明確結余留用政策，合理超支分擔。因此，醫療機構將更關注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實行更高效的管理模式。

對參保患者來說，醫院控制成本后，對應的收費項目變少了，患者看病就醫花費少了，個人負擔也就減輕了。

對醫保工作而言，將進一步推動實現“用有限的醫保基金為參保人購買更高質量的服務”，確保每一筆醫保基金都用在刀刃上。

“歸根到底，最終目的是為了幫助群眾‘看好病、好看病’，向‘看病難、看病貴’告別。”在鄧潔云看來，除了省錢之外，今后各醫療機構勢必會降低患者住院平均日，另一層面而言，也更好地保證患者住院的病床供應。

試點已先行，三年覆蓋全省

事實上，DRG/DIP醫保支付方式改革的探索已在我省一些城市開始。

2019年5月，湘潭、郴州分別被列入國家和省級DRG改革試點城市，去年6月起，兩市均已在試點醫療機構實現實際付費;2020年11月，常德、益陽、邵陽成為國家DIP試點城市，截至去年9月底前，三市均已完成全部基礎工作。

目前，各試點城市醫院精細化管理得到加強，醫保基金使用績效明顯提升，此外，在不合理醫藥費用擠出效應明顯的同時，因患者住院天數下降、治療周期縮短等，患者家庭負擔一定程度減輕。例如，2021年湘潭市8家試點醫院檢查檢驗費較2020年同比下降19.25%，住院醫療總費用較往年同期同比降低19.45%，參保患者次均自付費用較2020年減少435元。

試點先行，逐漸覆蓋。據悉，到2024年底，所有市州將全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果;到2025年，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋，在全省全面建立更加管用高效的醫保支付新機制。

眼下，一張“三年全普及”的路線圖，已規劃清晰。如何發力?成為下一步的問題。

“新方式必定為技術運用、管理機制等各方面帶來極大挑戰，面對新的發展契機，我們應該抓緊跟上。”湖南省人民醫院院長譚李紅表示，下一步，醫院將加大培訓，特別是幫助管理人員熟悉、掌握疾病分類管理，根據規律實現高效率。同時，對于內部績效考核也將作出相應調整，激勵醫務人員盡快適應新環境，為患者提供更優質的服務。

“未來，應充分發揮試點地區示范作用，指導其他市州選定適合本地的支付方式并逐步推進改革，進一步抓好數據治理、病案質控和信息建設等工作。”省醫保局相關負責人表示，各級醫療機構應積極作為，主動擁抱“新時代”，更加注重內部成本控制、促進醫院精細管理。同時，要用好大數據和智能監管等手段，嚴防“編碼高套”“分解住院”“低標準入院”“推諉重病人”等問題。(記者 周倜 段涵敏 )

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